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氏名 例:山田 太郎
フリガナ 例:ヤマダ タロウ
生年月日 例:2000年3月4日
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月 
日 
電話番号 例:090-1234-5678
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性別   
 
メールアドレス 例:example@abc.ne.jp
(確認用)
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